不孕原因有哪几种

　1．何谓不孕症

　　年轻夫妇（女方24岁）正常性生活后一个月的妊娠机会仅为25%，半年约为50%，一年增至88%，因此将婚后未采取避孕措施，正常性生活一年而未怀孕称为不孕症。如果您有以下情形，更应该及早寻求治疗：

　　☆ 超过3个月没来月经

　　☆ 有两次或以上的流产记录（无论人工流产或自然流产）

　　☆ 男方患有急性或慢性前列腺炎

　　☆ 月经周期等于或短于3周

　　☆ 有盆腔炎的病史

　　☆ 女方年龄超过30岁

　　☆ 男方输精管切除术后再吻合

　　2．不孕症的发病率有多少？

　　早在50年代，Tietze(1956)曾利用人口统计学的资料进行估计，认为20-40岁的妇女不孕的患病率为15%。70年代末到80年代初，各国学者开始重视不孕症的问题。陆续开展不孕症患病率和病因学的研究工作。Mosher利用人口普查的资料进行估计，认为美国19-49岁的不孕症患病率是15%，Borrie也利用人口普查资料中45岁以后未生育的人数来推测澳大利亚不孕症的患病率是10%-12%，Rantala利用妇科防癌普查表进行估计，芬兰30-40岁的妇女不孕症患病率为15.4%。日本井上正人对本地区40岁以后无孩子的已婚妇女所占比例计算出该地区40-49岁的不孕症患病率为20%。但由于这些间接估计值存在偏差，为了准确地了解不孕症患病率和病因分类，世界卫生组织于80年代末期在25个国家的33个中心组织了一次采用标准化诊断的不孕症夫妇调查。结果表明发达国家约有5%-8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%。全世界的不孕患者人数约为8000万-1.1亿。

　　3．不孕症分为哪几种？

　　根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕：相对不孕是指夫妇一方因某种原因阻碍受孕或使生育力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有可能怀孕。绝对不孕指夫妇一方有先天或后天的解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能怀孕。

　　根据是否怀孕分为原发不孕和继发不孕：原发不孕指从未怀孕，继发不孕指曾经怀孕而后又不孕者。

　　4．不孕不育的原因

　　受孕是一个复杂的过程。必须具备下列条件：卵巢排出正常卵子；精液正常并含有正常的精子；卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成受精卵，受精卵被顺利地输送入子宫腔，子宫内膜已充分准备适合于受精卵着床。这些环节有任何一个不正常，便能阻碍受孕。

　　不孕不育的原因或在女方，或在男方，或双方都有问题。

　　5．女方常见原因有哪些：

　　A) 排卵障碍或不排卵，常见原因有：

　　中枢性影响：如丘脑下部-垂体-卵巢轴功能紊乱，垂体肿瘤，精神过度紧张，焦虑

　　全身性疾病： 过度节食致体重显著下降引起闭经；饮食中缺乏某些维生素；内分泌疾病如甲亢；高泌乳素血症，临床表现为闭经/或泌乳；重症糖尿病等

　　卵巢局部因素：多囊卵巢综合症，临床表现为月经稀发，肥胖及多毛，或其中之一。少数患者年龄在35-40岁以下就发生过早闭经，即卵巢衰竭，或由于肿瘤等病因切除双卵巢均不能排卵，卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，也可由于盆腔内严重粘连，输卵管蠕动能力异常，精卵不能相遇

　　B) 女方输卵管不通畅，功能不良。致成输卵管不通的原因常有炎症，结核或子宫内膜异位症。结核性输卵管炎致成的阻塞，不能行复通术。如果既往作过结扎术，可行输卵管复通术。

　　C) 子宫因素：子宫发育不良、内膜结核，宫腔粘连，子宫肌瘤，黄体功能不良使内膜反应不良等均影响受精卵着床。

　　D) 子宫颈因素：慢性宫颈炎，宫颈息肉，子宫口狭窄等。

　　E) 外阴，阴道因素：处女膜闭锁，阴道横隔，严重阴道炎症。

　6．男方因素有哪些？

　　A） 精液异常：如无精子，少精症，活动力减弱，形态异常。男方少精或弱精症，即男方精子数目少于2000万/毫升，活精率低于50%，畸形精子多于50%者。这类患者需借助助孕技术帮助生育。无精或死精症无法用自己的精子生育，必须借助他人精子。引起以上疾病的常见因素有

　　先天发育异常：如双侧隐睾，先天睾丸发育不全症

　　全身因素：长期营养不良，抽烟，酗酒，精神过度紧张，性生活过频

　　局部因素： 腮腺炎并发的睾丸炎，睾丸结核，精索静脉曲张。

　　B） 妨碍精子运送：附睾及睾丸结核，阳痿，早泄

　　C） 免疫因素：精子，精浆可以在体内产生对抗自身精子的抗体而造成男性不育，射出的精子发生自身凝集而不能穿透宫颈粘液。

　　7． 男女双方因素：

　　A） 缺乏性生活知识

　　B） 双方过度焦虑不孕而造成精神紧张

　　C） 免疫因素：精液内含有多种蛋白，可作为抗原在女性生殖道主要是在宫颈上皮被吸收后，产生免疫反应，继而在女性血液或生殖道局部产生抗体。

　　D） 男方或女方年龄过大，尤其是女方，不孕不育的比例和女方年龄的关系详见下图。

　　E） 原因不明不育症。经检查无上述原因，也可多年不育。

　　F） 从事某些特殊行业工作

　　8.什么是多囊卵巢综合症

　　具有月经紊乱,闭经,无排卵,多毛,肥胖,不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变,称为多囊卵巢综合症.患者可具备以上典型症状,也可以只有部分症状.但因排卵障碍而致不孕则是多囊卵巢综合征的主要临床表现.

　　多囊卵巢综合征的确切病因不详,目前认为是卵巢产生过多雄激素,而雄激素的过量产生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果.

　　[临床表现]

　　（一）临床特点

　　多囊卵巢综合征的临床表现轻重不一,多发生于20-40岁生育期的妇女.典型的多囊卵巢综合征患者主要表现为以下几个方面:

　　1. 月经稀发以至闭经,

　　2. 不孕

　　3. 肥胖:约半数患者有此表现,毛发增多,粗而黑,有的毛发分布有男性化倾向.部分患者尚有痤疮.

　　4. 双侧卵巢增大:通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积.

　　 (二)激素改变

　　雄激素过多是多囊卵巢综合征的基本特征.多囊卵巢综合征尚可有以下激素的明显升高,包括睾丸酮,游离睾丸酮,雄稀二酮,LH,LH/FSH比值,游离雌二醇,雌酮及空腹胰岛素。

　　[治疗]

　　(一) 降低体重

　　降低体重是多囊卵巢征的基本原则

　　(二) 醋酸环丙孕酮加乙炔雌二醇

　　不需要生育的妇女来说，应首选此方案。

　　(三) 多囊卵巢综合征合并不孕的治疗

　　1． 药物治疗

　　1） 克罗米芬：是由于促排卵治疗多囊卵巢征的首选药物。克罗米芬治疗能有75－90％的患者排卵，但仍有部分患者不排卵或不能妊娠。

　　2） 促性腺激素释放激素（GnRH）：该方案的优点是在大部分患者引起单个卵泡发育及排卵。

　　3） 人绝经期促性腺激素（HMG）：对于克罗米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者，外源性促性腺激素促排卵是常用的治疗方案。

　　4） 纯促卵泡素（r-FSH）商品名Gonal-F，中文名果纳芬：多囊卵巢综合征患者有多量内源性LH分泌，因此，在诱发排卵时使用纯促卵泡生成素较人绝经期促性腺激素好。

　　5） GnRHa方案

　　6） GnRHa＋GnRH方案

　　2． 体外受精胚胎移植 对于使用促性腺激素治疗6个周期仍不妊娠的多囊卵巢综合征患者，体外受精胚胎移植是非常有效的治疗方法。其原因在于体外受精胚胎移植的不受输卵管因素影响，同时不需要强调控制单卵泡发育。因此,治疗效果较促性腺激素治疗要好。

　　3． 腹腔镜手术治疗 术后排卵率可达54－92％，妊娠率为35－69％。其优点是损伤小，恢复快，一次手术

　　可获多个排卵周期，无多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征等合并症。

　9.子宫内膜异位症与不孕

　　子宫内膜异位症是一种以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，发现免疫功能的改变在子宫内 一膜异位症病理生理学中起重要的作用。

　　子宫内膜异位症多发生于生育年龄的妇女，如进行性的痛经，盆腔包块和不孕等。以后随着腹 一腔镜的推广应用，得以发现大量无症状的轻微病变，人们认识到正常月经来潮的妇女也可患子宫内一膜异位症，且临床症状的轻重与病变的程序可以不成正相关。

　　影响发病的因素：

　　1. 年龄：本病多见于生育年龄，多发生于25－44岁之间

　　2. 月经与发病的关系：初潮年龄越小，经血反流开始早，内膜种植的机会多，因而发病机会也多。周期短行经频率快，月经持续长血量多均可增加发生子宫内膜异位症的机会。

　　3. 社会经济地位与发病的关系：社会经济地位包括学历与子宫内膜异位症的发病呈正相关。

　　4. 子宫异常与发病的关系

　　5. 孕产次与EMT发病的关系：初产妇子宫内膜异位症的发病率为多产妇的2.5倍，且病灶多为深层生长。

　　6. 家族史与发病的关系：有子宫内膜异位症家族史者的发病率为4－6％，比无家族史者高出7倍之多。

　　[临床表现] 子宫内膜异位症的症状与体征因人而异，且随病变部位的不同而不同，并与月经一周期密切相关。

　　1. 疼痛：是子宫内膜异位症的主要症状之一，故本病疼痛的特点是痛经逐渐加剧，常于月经来潮前1－2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。痛经并非子宫内膜异位症必须具有的症状，约27－40％的患者并无疼痛症状。

　　2. 不孕：子宫内膜异位症患者不孕率可高达40％。重度子宫内膜异位患者不孕的原因可能与解剖结构的改变有关。但病灶的反应使盆腔内器官和组织广泛粘连，输卵管变硬僵直，影响输卵管的蠕动，从而影响卵子的进出，拣拾和精卵的输送，如周围病变严重还可导致输卵管伞端闭锁。轻度子宫内膜异位患者，输卵管和均未受累，且无其他不孕原因，也可致不孕，但不孕的原因绝非单纯局部解剖异常所致。

　　3. 月经失调：表现为经量增多或经期延长。月经失调可能与卵巢实质被异位囊肿所破坏，或卵巢被粘连包裹，致使卵巢功能紊乱有关，也可能与同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。

　　4. 性交痛：异位的子宫内膜使周围的组织肿胀，当性交时由于受阴茎的撞动，可引起性交疼痛。以月经来潮前性交痛最为明显，以直肠子宫内陷凹的病灶或子宫后倾固定的患者最多见。

　　5. 其他部位的子宫内膜异位症所致的症状：当身体任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部位出现周期性疼痛，出血或块物增大。

　　[治疗方法]

　　一 药物治疗

　　药物治疗有多种方法,其中以激素抑制疗法效果最好, 其目的为利用药物来抑制垂体-卵巢轴功能,使子宫内膜萎缩,血管充血,水肿和蜕膜化等,继而使病灶发生坏死吸收.

　　(一)雌激素/孕激素诱发假孕疗法

　　1. 口服避孕药

　　2. 单一孕激

　　(二)达那唑

　　(三)三笨氧胺

　　(四)内美通

　　(五)GnRHa

　　(六)RU486(米非司酮)

　　二 外科手术治疗

　　治疗的目的主要是针对疼痛和不孕

　　（一）腹腔镜手术治疗 腹腔镜的优点为方便,恢复快,损伤小且经济,但修复重建的效果尚不一定比显微外科手术好.

　　三 药物与外科联合治疗

　　子宫内膜异位症的保守治疗有三种方法;手术,药物抑制和二者合并应用.治疗方式的选择一般一取决于疼痛,不孕和病变的严重程度。当前,腹腔镜已成为所有微小病变，绝大多数轻症病变和多数一中到重度病变的首选治疗方法。多数手术后的妊娠发生于手术后的一年以内，在此期间可以考虑诱一发排卵治疗,促进生育。